Лебединський районний суд Сумської області

	До Лебединського районного суду Сумської області
Позивач:	________________________________________ (П.І.Б) Адреса: _________________________________ ________________________________________ телефон, адреса електронної пошти (якщо є): _____________________________________
Відповідач:	Дільнична виборча комісія виборчої дільниці № _____ територіального виборчого округу №____ Адреса:__________________________________ ________________________________________ номер засобу зв’язку, адреса електронної пошти (якщо відомі) _____________________ ________________________________________
Третя особа:	Відділ ведення Державного реєстру виборців Лебединської міської ради Сумської області (Лебединської районної державної адміністрації Сумської області) Адреса:_________________________________

ПОЗОВНА ЗАЯВА

про внесення до списку виборців

З «___» _______________ року я постійно проживаю за адресою: _____________________________________________________________________________, є громадянином (-кою) України та на день голосування на позачергових виборах Президента України мені виповнилось 18 років. Отже, згідно ст.2 Закону України «Про вибори Президента України» я маю бути включений (-на) до списку виборців для голосування на позачергових виборах Президента України 25 травня 2014 року на виборчий дільниці № _____ територіального виборчого округу №______.

Проте у списках виборців на виборчий дільниці № _____ відомості про мене відсутні. До списку виборців на інших дільницях я також не включений(-на).

На підставі ст.6 Закону України «Про вибори Президента України», виборцям забезпечуються умови для вільного формування своєї волі та її вільного виявлення при голосуванні.

Враховуючи викладене, керуючись ст.ст.172, 173 Кодексу адміністративного судочинства України, ст.ст.2, 6, 91-95 Закону України «Про вибори Президента України», -

ПРОШУ:

Включити мене до списку виборців для голосування на позачергових виборах Президента України 25 травня 2014 року на виборчий дільниці № _____ територіального виборчого округу № ______.

Додатки:

Копія паспорта громадянина України на ___ аркушах.
Копії позовної заяви та доданих документів (3 примірники).

«___» _________ 2014 року __________

(підпис)