Лебединський районний суд Сумської області

До

Позивач:

Лебединського районного суду

Сумської області

________________________________________

(П.І.Б)

Адреса: _________________________________

________________________________________

телефон, адреса електронної пошти (якщо є):

_____________________________________

Відповідач:

Дільнична виборча комісія виборчої дільниці № _____

територіального виборчого округу №____

Адреса:__________________________________

________________________________________

номер засобу зв’язку, адреса електронної пошти (якщо відомі) _____________________

________________________________________

Третя особа:

Відділ ведення Державного реєстру виборців

Лебединської міської ради Сумської області

(Лебединської районної державної адміністрації Сумської області)

Адреса:___________________________________

ПОЗОВНА ЗАЯВА

про уточнення списку виборців

На підставі ст.ст.31, 89 Закону України «Про вибори Президента України» мене включено до списку виборців для голосування на позачергових виборах Президента України 25 травня 2014 року на виборчій дільниці № _____ територіального виборчого округу № _____.

Проте у даному списку виборців на виборчій дільниці № ____ відомості про мене внесені з помилкою, а саме зазначено: «________________________________________________________________________________________________________________________________________________________», однак правильно: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Враховуючи викладене, керуючись ст.ст.172, 173 Кодексу адміністративного судочинства України, ст.ст.6, 31, 89, 91-95 Закону України «Про вибори Президента України», -

ПРОШУ:

Внести зміни до списку виборців для голосування на позачергових виборах Президента України 25 травня 2014 року на виборчий дільниці № _____ територіального виборчого округу № ______, змінивши неправильні відомості щодо _____________________________________________________________________________,

(прізвища, імені, по батькові, дати народження або адреси)

з ____________________________________________________________________________

на __________________________________________________________________________.

Додатки:

Копія паспорта громадянина України на ___ аркушах.
Копії позовної заяви та доданих документів (3 примірники).

«___» _________ 2014 року __________